Koxartróza je časté degenerativně-dystrofické onemocnění kyčelního kloubu, při kterém vlivem věkových změn nebo jiných faktorů dochází k postupné destrukci kloubního kloubu hlavice femuru a acetabula pánve. Je doprovázena bolestí a omezením amplitudy pohybů různé závažnosti, která závisí na stupni vývoje. A pokud je v počátečních fázích možné vyrovnat se s koxartrózou konzervativními metodami, pak ve 3. fázi je možné zachránit situaci a udržet pracovní kapacitu kyčelního kloubu, to znamená vyhnout se invaliditě, pouze provedením úkon.
Patří do počtu artróz a může být doprovázena vývojem podobných procesů v jiných kloubech a tato patologie představuje asi 12% všech onemocnění pohybového aparátu. Ale termín "koxartróza" může být použit pouze k popisu degenerativních-dystrofických změn v kyčelním kloubu.
Co je koxartróza
Koxartróza je komplexní patologie jednoho nebo obou kyčelních kloubů, při které dochází k destrukci chrupavčitých vrstev pokrývajících hlavici femuru a acetabula, což vede ke zmenšení velikosti kloubní štěrbiny. Jak onemocnění postupuje, pozoruje se vzhled deformace povrchů kostí a tvorba kostních výrůstků na nich, nazývaných osteofyty.
Koxartróza je druhým nejčastějším onemocněním pohybového aparátu. Častěji je diagnostikována pouze gonartróza, tedy degenerativně-dystrofická změna kolenního kloubu. Přesto je pravděpodobnost invalidity u koxartrózy výrazně vyšší.
Celý kyčelní kloub je uzavřen ve specifickém pouzdru, které se nazývá kloubní pouzdro. Má tzv. synoviální membránu, která produkuje synoviální tekutinu. Tato tekutina je nezbytná pro správné fungování kloubu, protože nejen promazává hyalinní chrupavku, ale je pro ni také zdrojem živin.
Za normálních okolností je chrupavka neustále opotřebovávána a okamžitě obnovena díky nepřetržitému procesu regenerace, který se provádí pomocí látek, které se do ní dostávají ze synoviální tekutiny. Ale se zraněními nebo změnami souvisejícími s věkem se rychlost regeneračních procesů snižuje, což vede k postupnému opotřebení hyalinní chrupavky a rozvoji koxartrózy.
To je způsobeno změnami v množství produkované synoviální tekutiny a jejím složení. Pod vlivem nepříznivých faktorů se stává tlustší a vyrábí se v menším objemu. V důsledku toho synoviální tekutina již není schopna poskytnout hyalinní chrupavce všechny potřebné látky ve správném množství, což vede k její rychlé dehydrataci a ztenčení. Postupně se snižuje pevnost a elasticita chrupavky, tvoří se oblasti delaminace vláken, tvoří se v ní trhliny a zmenšuje se i tloušťka. Tyto změny lze zaznamenat při instrumentálních diagnostických metodách, zejména na sebe upozorňuje zúžení kloubní štěrbiny.
Zúžení kloubní štěrbiny vede ke zvýšenému tření mezi kostními strukturami, které tvoří kyčelní kloub a zvýšení tlaku na již degradující hyalinní chrupavku. To vede k ještě většímu poškození, které ovlivňuje fungování kloubu a stav člověka, protože deformované oblasti brání snadnému klouzání hlavice femuru v acetabulu. V důsledku toho existují příznaky koxartrózy.
Pokud se neléčí, patologické změny se zhoršují a hyalinní chrupavka se stále více opotřebovává. Následně v některých oblastech zcela vymizí, což vede k obnažení kostí a prudkému nárůstu zátěže kloubu. Protože při pohybu uvnitř acetabula se hlava femuru tře přímo o kost, vyvolává to výskyt silné bolesti a prudkého omezení mobility. V tomto případě tlak kostních struktur na sebe vede k tvorbě kostních výrůstků na jejich povrchu.
Vzniklé osteofyty mohou mít ostré části, které mohou zranit svaly a vazy obklopující kyčelní kloub. To vede ke vzniku silných bolestí jak přímo v oblasti kloubu, tak v tříslech, hýždích a stehnech. Pacient tak poraněnou nohu šetří, méně ji namáhá a snaží se s ní nedělat zbytečné pohyby. To způsobuje rozvoj svalové atrofie, která dále prohlubuje poruchy pohyblivosti a v konečném důsledku vede ke kulhání.
Příčiny
Existuje mnoho důvodů pro rozvoj koxartrózy, i když ve vzácných případech se vyskytuje na pozadí absence jakýchkoli předpokladů. V tomto případě hovoří o přítomnosti primární nebo idiopatické koxartrózy. V naprosté většině případů je diagnostikována sekundární koxartróza, která se stává logickým důsledkem řady onemocnění či změn stavu pohybového aparátu. Může to být vyprovokováno:
- poranění kyčelního kloubu různé povahy, včetně zlomenin, vykloubení, modřin, podvrtnutí nebo natržených vazů;
- těžká fyzická práce, profesionální sporty, zejména vzpírání, parašutismus, skoky;
- sedavý životní styl;
- nadváha, což výrazně zvyšuje zatížení kyčelních kloubů;
- ložiska chronické infekce v těle;
- vrozené malformace kyčelních kloubů, jako je dysplazie nebo dislokace;
- metabolické patologie a endokrinní poruchy, zejména dna, diabetes mellitus, zejména v dekompenzované formě;
- aseptická nekróza hlavice femuru, která může být důsledkem zlomeniny krčku femuru, zejména při konzervativní léčbě;
- zánětlivá onemocnění kloubů, včetně revmatoidní artritidy, burzitidy, tendinitidy;
- onemocnění páteře;
- genetická predispozice;
- přítomnost špatných návyků, zejména kouření.
Nicméně hlavní příčinou koxartrózy jsou stále nevyhnutelné změny související s věkem a přítomnost výše uvedených faktorů pouze zvyšuje pravděpodobnost a rychlost jejího vývoje.
Příznaky koxartrózy
Onemocnění je charakterizováno postupnou progresí se systematickým zvyšováním intenzity symptomů. V počátečních stádiích tedy může být asymptomatická nebo jen příležitostně vyvolávat u pacientů úzkost, následně se však stav kyčelního kloubu zhoršuje, což vede ke zvýšení závažnosti příznaků koxartrózy až k nesnesitelné bolesti a výraznému omezení hybnosti. .
Degenerativní-dystrofické změny v kyčelním kloubu jsou tedy doprovázeny:
- Bolest různé síly, zpočátku vznikající po fyzické námaze nebo chůzi a ustupující po odpočinku. Postupně se závažnost bolestivého syndromu zvyšuje, objevuje se častěji, trvá déle a zkracují se období mezi okamžikem zatížení kloubu a výskytem bolesti. Později je bolest přítomna téměř neustále, včetně klidu, a stává se nesnesitelnou. Charakteristická je zvýšená bolest v jakékoli fázi vývoje onemocnění během hypotermie a zvedání těžkých předmětů.
- Omezení pohyblivosti kyčelního kloubu, která se zpočátku projevují drobnými obtížemi při provádění rotačních pohybů nohy. Časem se objeví ranní ztuhlost, která zmizí poté, co se pacient „rozptýlí". To může být doprovázeno výskytem edému v kyčelním kloubu. S progresí onemocnění se omezení mobility stávají výraznějšími a přetrvávajícími, to znamená, že po zahřátí nezmizí. Pacienti zaznamenají snížení amplitudy pohybů nohou a následně zcela ztratí schopnost provádět určité pohyby.
- Praskání v kyčelním kloubu, které se objevuje při chůzi nebo fyzické práci, zejména při provádění extenze. Stává se výsledkem tření holých kostních struktur o sebe, což je doprovázeno prudkým nárůstem bolesti.
- Křeč stehenních svalů, která vede k difuzní bolesti ve stehně. To může být důsledkem uchycení různých intraartikulárních poruch, včetně komprese nervů, nadměrného natahování vazů obklopujících kloub, stejně jako rozvoje synovitidy, tj. zánětu synoviální membrány a hromadění zánětlivých výpotek v dutině kyčelního kloubu.
- Kulhání, které je zprvu důsledkem nevědomé touhy pacienta snížit zátěž nemocného kloubu a přenést váhu na zdravou nohu, aby se předešlo vzniku nebo zesílení bolesti a následně rozvoji svalové kontraktury. K poslednímu jevu dochází již v pozdějších stadiích koxartrózy a vede k tomu, že pacient není schopen nohu zcela narovnat a navíc ji v této poloze udržet. Dolní končetina s postiženým kyčelním kloubem je tedy neustále v mírně pokrčené poloze, což vyvolává kulhání.
- Zmenšení délky nohy, ke kterému dochází především již při těžkých degenerativně-dystrofických změnách v kyčelním kloubu, doprovázené nejen zúžením kloubní štěrbiny, ale i oploštěním hlavice stehenní kosti, svalovou atrofií. V důsledku toho se nemocná noha zkrátí než zdravá o 1 nebo více centimetrů.
Koxartróza může postihnout jak jeden kyčelní kloub, tak oba současně. Pokud však v prvním případě budou příznaky onemocnění pozorovány pouze na jedné straně, pak ve druhém nebudou pouze oboustranné, ale budou se také lišit v intenzitě. Záleží na stupni destrukce každého kyčelního kloubu.
Stupně koxartrózy
Povaha projevů onemocnění závisí na stupni jeho vývoje. Celkem existují 3 stupně koxartrózy, z nichž první je považován za nejjednodušší. V počátečních fázích výskytu degenerativně-dystrofických změn v kyčelním kloubu lze pozorovat pouze epizodické bolesti. Zpravidla k tomu dochází po intenzivní fyzické námaze, sportu nebo dlouhé procházce. Pacienti jim proto obvykle nevěnují pozornost, připisují je únavě a považují je za normální změny související s věkem. V tomto ohledu je koxartróza 1. stupně diagnostikována pouze v ojedinělých případech, ke kterým obvykle dochází při vyšetření z jiného důvodu.
Jak nemoc postupuje, její příznaky zesilují a již u koxartrózy 2. stupně se projevují. Tato fáze vývoje patologie je charakterizována zúžením kloubního prostoru o 50%, stejně jako výskytem známek deformace hlavy stehenní kosti s jejím posunutím.
S další progresí patologie se kloubní prostor ještě více zužuje a u 3. stupně koxartrózy téměř zcela chybí. To je již doprovázeno tvorbou mnohočetných osteofytů. V této fázi vývoje onemocnění se bolest stává nejen silnou, ale nesnesitelnou a často se vyskytuje i ve stavu úplného odpočinku, včetně noci. Vzhledem k tomu, že kyčelní kloub je silně deformován, mohou jeho prvky narušit zde procházející nervy, což vede k bolesti vyzařující do třísel, hýždí, stehna a dokonce i bérce. To také vyvolává neschopnost samostatného pohybu bez použití pomocných prostředků, jako jsou berle nebo hole.
Koxartróza 3. stupně je přímou indikací k chirurgické léčbě. Pokud není operace provedena včas, hlavice femuru pevně splyne s povrchem acetabula s osteofyty. To povede ke zkrácení nohy, úplné absenci možnosti nezávislého pohybu, protože kloub zcela ztratí pohyblivost, tj.
Diagnostika
Pokud se objeví známky koxartrózy, doporučuje se co nejdříve kontaktovat ortopeda. Zpočátku lékař provede rozhovor s pacientem a zjistí povahu obtíží a poté přistoupí k vyšetření a provedení funkčních testů s porovnáním délky nohou. Získané údaje jsou zpravidla dostatečné k tomu, aby bylo možné s vysokou mírou jistoty mluvit o přítomnosti koxartrózy.
Ale protože takový klinický obraz může doprovázet řadu dalších onemocnění kyčelních kloubů, zánětlivé i nezánětlivé povahy, jsou nutné instrumentální diagnostické metody. S jejich pomocí bude odborník schopen nejen potvrdit přítomnost koxartrózy, odlišit ji od radikulárního syndromu způsobeného patologií páteře, ale také správně posoudit stupeň jeho vývoje, což znamená zvolit nejúčinnější léčebnou taktiku .
Dnes se pro diagnostiku koxartrózy používají:
- RTG kyčelních kloubů – výsledné snímky umožňují odhalit známky destruktivních změn, přítomnost osteofytů, charakter deformace kostních struktur a změřit tloušťku kloubní štěrbiny.
- CT je modernější metoda pro diagnostiku kostních patologií, která poskytuje jasnější údaje než rentgenové snímky, ale je dražší. Proto je CT předepsáno v kontroverzních případech, kdy je nutné objasnit diagnózu a stupeň destrukce kyčelního kloubu.
- MRI je vysoce informativní metoda pro vyšetření kloubů, která poskytuje maximum informací o stavu kloubu a všech jeho struktur, zejména hyalinní chrupavky, vazů a prokrvení.
Pacientům je předepisována řada laboratorních testů, včetně KLA, OAM, revmatických testů, biochemických krevních testů a dalších.
Konzervativní léčba koxartrózy
Při diagnostice koxartrózy 1 nebo 2 stupňů se léčba provádí konzervativními metodami. Pro každého pacienta jsou vybírány individuálně s přihlédnutím ke zjištěným komorbiditám. Proto může být často nutné konzultovat nejen ortopeda, ale také lékaře jiných specializací, kteří vyberou nezbytnou léčbu pro boj s doprovodnými onemocněními.
V rámci léčby koxartrózy jsou pacientům předepsány:
- léková terapie;
- cvičební terapie;
- fyzioterapie.
Pro všechny pacienty je povinné přijmout opatření k odstranění účinků faktorů, které zvyšují zátěž nohou a přispívají k progresi degenerativních změn v kyčelním kloubu. To zahrnuje úpravu jídelníčku a zvýšení úrovně fyzické aktivity, pokud máte nadváhu. Pokud je pacient pravidelně vystavován nadměrné fyzické námaze, doporučuje se změnit druh aktivity nebo snížit intenzitu tréninku, pokud je zátěž způsobena sportem. V některých případech se doporučuje používat speciální bandáže a ortézy, které kyčelní kloub zafixují a odlehčí při fyzické námaze.
Léčebná terapie
V rámci medikamentózní léčby jsou pacientům individuálně vybírány léky s přihlédnutím ke stávajícím doprovodným onemocněním. Pro koxartrózu jsou zpravidla indikovány léky následujících farmakologických skupin:
- NSAID - rozsáhlá skupina léků, které vykazují analgetické a protizánětlivé účinky (dostupné v různých lékových formách, včetně tablet, kapslí, gelů, krémů, injekčních roztoků, což umožňuje zvolit nejúčinnější a nejpohodlnější formu aplikace);
- kortikosteroidy - léky, které mají silný protizánětlivý účinek, ale kvůli vysokému riziku vedlejších účinků, zejména při použití perorálních forem, jsou předepisovány pouze pro krátké kúry ve formě injekcí;
- svalové relaxanty - léky, které pomáhají snižovat svalový tonus, což vám umožňuje účinně se vypořádat se svalovými křečemi, často pozorovanými u koxartrózy;
- chondroprotektory - skupina léků obsahujících složky používané tělem pro regeneraci chrupavkové tkáně;
- přípravky zlepšující mikrocirkulaci - pomáhají zlepšit výživu měkkých tkání a aktivují průběh metabolických procesů v postižené oblasti;
- Vitamíny skupiny B – jsou indikovány při poruchách vedení nervů způsobených útlakem nervů změněnými složkami kyčelního kloubu.
Pokud koxartróza způsobila záchvat akutní bolesti, kterou nelze zastavit pomocí předepsaných NSAID, doporučuje se pacientům intraartikulární nebo periartikulární blokáda. Jeho podstata spočívá v zavedení anestetického roztoku přímo do dutiny kyčelního kloubu v kombinaci s kortikosteroidy. To vám umožní rychle odstranit bolest a snížit zánětlivý proces. Blokádu ale může provést pouze kvalifikovaný zdravotnický pracovník ve speciálně připravené místnosti. Provádění takových postupů doma není zobrazeno.
cvičební terapie
Při diagnostice koxartrózy je povinná pravidelná cvičební terapie. Stejně jako medikamentózní terapie je sada cvičení cvičební terapie pro každého pacienta vybrána individuálně, s přihlédnutím ke stupni destrukce kyčelního kloubu, úrovni fyzického vývoje pacienta, povaze doprovodných onemocnění (zvláštní pozornost se vyplácí na kardiovaskulární patologie).
Díky každodenní cvičební terapii můžete:
- snížit závažnost bolesti;
- zvýšit pohyblivost kyčelního kloubu;
- snížit riziko svalové atrofie;
- odstranit křeče stehenních svalů;
- aktivovat krevní oběh a tím zlepšit výživu postiženého kloubu.
Všechna cvičení by měla být prováděna hladce, vyvarovat se náhlých pohybů a trhnutí. Pokud se však během cvičební terapie objeví bolest, měli byste určitě kontaktovat svého lékaře, abyste napravili vybraný komplex nebo provedli novou diagnózu, abyste vyloučili progresi onemocnění a potřebu operace.
Fyzioterapie
Komplexní léčba koxartrózy zahrnuje kurzy fyzioterapeutických procedur, které mají na tělo protizánětlivé, analgetické, dekongestantní a tonizující účinky. Proto je pacientům nejčastěji předepsáno 10-15 procedur:
- ultrazvuková terapie;
- elektroforéza;
- UVT;
- magnetoterapie;
- laserová terapie atd.
V poslední době se v rámci konzervativní léčby koxartrózy stále více uplatňuje plazmolifting, který může výrazně zvýšit rychlost regenerace hyalinní chrupavky. Podstatou zákroku je zavedení vyčištěné krevní plazmy do dutiny kyčelního kloubu, která se získá odstředěním z vlastní krve pacienta.
Operace koxartrózy
Pokud je pacientovi diagnostikována koxartróza 3. stupně, je indikován k chirurgické intervenci, protože konzervativní metody jsou v takových případech již bezmocné. Takové situace jsou dnes bohužel extrémně běžné, protože velmi velký počet pacientů vyhledává lékařskou pomoc, když již nemohou snášet bolest nebo mají vážná pohybová omezení, která je zbavují schopnosti pracovat a samostatně se pohybovat.
Včasná chirurgická intervence může zcela odstranit tyto poruchy a obnovit schopnost pacienta normálně se pohybovat, což výrazně zlepší kvalitu jeho života. Indikace pro jeho implementaci jsou:
- výrazné zmenšení kloubní štěrbiny o více než 80 %;
- přítomnost silné bolesti v kyčelním kloubu, kterou nelze odstranit;
- výrazné poruchy pohyblivosti;
- zlomenina krčku stehenní kosti.
Zlatým standardem pro léčbu těžké koxartrózy, včetně starších pacientů, je endoprotéza kyčelního kloubu. Tato operace spočívá v náhradě zničeného kyčelního kloubu umělou endoprotézou z odolných a zároveň biologicky kompatibilních materiálů. Endoprotetika umožňuje plně obnovit funkčnost kyčelního kloubu, odstranit bolest a vrátit člověka do plnohodnotného aktivního života.
Podstatou tohoto typu chirurgické intervence je resekce hlavice femuru a malého fragmentu jejího krčku. Chirurg bude také muset připravit povrch acetabula pro instalaci endoprotézy, tj. odstranit všechny vytvořené osteofyty a dosáhnout maximálního obnovení jeho normálního tvaru. Poté se instaluje endoprotéza zvoleného typu, která se fixuje speciálním cementem (nejlépe pro léčbu seniorů) nebo bezcementovým způsobem. V druhém případě má endoprotéza speciální houbovitou část v kontaktu s kostními strukturami. Jeho fixace v acetabulu je zajištěna klíčením kostní tkáně přes houbu.
Pro každého pacienta je typ artroplastiky vybrán individuálně. Nejúčinnější je totální endoprotéza, kdy jde o kompletní náhradu celého kyčelního kloubu, tedy krčku a hlavice stehenní kosti a také acetabula.
Pokud má pacient zachování normální hyalinní chrupavky na povrchu acetabula, může podstoupit parciální endoprotézu s náhradou pouze hlavice a/nebo krčku femuru. K tomuto účelu se používají endoprotézy různých konstrukcí: monopolární a bipolární.
Za jedinou nevýhodu artroplastiky lze považovat nutnost výměny instalované endoprotézy po 15–30 letech.
Po výměně endoprotézy je pacientům ukázána rehabilitace, jejíž délka závisí na rychlosti opravy tkáně. V rámci zotavení je předepsána cvičební terapie, fyzioterapie a terapeutická masáž.
Před nástupem moderních endoprotéz byla pacientům s koxartrózou 3. stupně předepisována osteotomie nebo artrodéza. Dnes se tyto techniky používají stále méně, protože mají řadu nevýhod. Artrodéza tedy zahrnuje fixaci kostních struktur kyčelního kloubu kovovými destičkami. V důsledku toho je syndrom bolesti zcela odstraněn, ale kloub zcela ztrácí svou pohyblivost. Pacient tedy po artrodéze může pouze stát, ale pro nedostatek pohybu v kyčelním kloubu již není schopen samostatné chůze. Proto se dnes artrodéza prakticky neprovádí.
Osteotomie spočívá v provedení umělé zlomeniny stehenní kosti takovou kombinací kostních úlomků, která sníží zátěž postiženého kyčelního kloubu. Operace však dává pouze krátkodobý účinek a v budoucnu stále vyvstává potřeba artroplastiky.
Koxartróza kyčelního kloubu je tedy dosti nebezpečným onemocněním, které může vyústit až v invaliditu. Vážně snižuje kvalitu života a připravuje člověka o pracovní schopnost. Pokud však věnujete pozornost časným příznakům patologie a včas získáte radu od ortopeda, můžete zpomalit její progresi a dosáhnout výrazného zlepšení pohody. Ale u již běžící koxartrózy může být jediné řešení – artroplastika. Naštěstí lze tuto metodu použít i při závažných degenerativně-dystrofických změnách a zcela obnovit normální činnost kyčelního kloubu.